ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
(άρθρο 8 Ν.1599/1986)
Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται µε αυτή τη δήλωση µπορεί να ελεγχθεί µε βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)
ΠΡΟΣ(1):		
0 - Η Όνοµα:		Επώνυµο:		
Όνοµα και Επώνυµο Πατέρα:		
Όνοµα και Επώνυµο Μητέρας:		
Ηµεροµηνία γέννησης(2):		
Τόπος Γέννησης:		
Αριθµός Δελτίου Ταυτότητας:		Τηλ:		
Τόπος Κατοικίας:		Οδός:		Αριθ:		ΤΚ:		
Αρ. Τηλεοµοιοτύπου (Fax):		Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδροµείου (Εmail):		

Με ατοµική µου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις(3), που προβλέπονται από της διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 
του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι, ύστερα από ενημέρωσή μου από το σχολείο, προτίθεμαι να εγγράψω το παιδί μου ………………………………………………………………………………………….. του ……………..  τμήματος του 24ου Δημοτικού Σχολείου Καβάλας, στο διευρυμένο πρόγραμμα του Νέου Ολοήμερου Σχολείου που εισηγείται το Υπουργείο Παιδείας, ώστε να συμμετάσχει κατά την τρέχουσα σχολική χρονιά 2022-23 στην 3η Ζώνη: «Σχολικοί Μαθητικοί Όμιλοι» (από 15:55-17:30), για την οποία προβλέπεται ως ώρα προαιρετικής αποχώρησης η 17:30, με κάθε επιφύλαξη και σε αναμονή για περαιτέρω διευκρινίσεις.  
Ημερομηνία:  ……..    /........... /.20......
Ο - Η Δηλ.
 
(Υπογραφή)
(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόµενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δηµόσιου τοµέα, που απευθύνεται η αίτηση.
(2) Αναγράφεται ολογράφως.
(3) "Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά µε έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιµωρείται µε φυλάκιση τουλάχιστον τριών µηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιµωρείται µε κάθειρξη µέχρι 10 ετών."
(4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.